1.  개요
2.  환상통
3.  부종의  관리
4.  붕대  감는법
5.  절단자의  심리 
6.  욕창


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1.  개요

절단  수술이  끝난후  부터  의지를  착용하기  까지의  기간에  우리가  할  일은  아프지  않고  상처가  없으며  단단한  절단단(stump)을  만들어  주어서  가능한  빨리  의지를  착용하고  걸어  다닐수  있게  하는  일이라  할것이다.

pre-prostaticmanagement  는  1960년  부터  1970년  사이에  큰  변화를  가져왔다.
즉  1960년대  초기에는  3~5개월  걸리던  이시기가  후기에  이르러서  IPPF(immediate  postoperative  prosthetic  fitting)가  소개  되면서  상당히  단축되었던  것이다.  그러나  이  IPPE는  잘  훈련된  팀이있는  곳에서나  가능하고  또  이나마  환자의  turnover가  많은  곳이라야  잘  해낼수가  있기  때문에  어려움이  많으은  것은  사실이다.


절단  수술은  환자마다  그  원인이  다르고  절단  부위가  다르며  환자의  정신적,  심리적  반응이  다르고  또한  수술하는  의사도  일반외과,  정형외과,  성형외과로  다양하며  pre-prosthetic  management가  또한  고정적  일수  없으나  여러분야의  협력  team(의사,  간호사,  물리치료사,  작업치료사,  의지제작사,  직업보도사,  사회사업부)이  종합적으로  다루면  효과적일  것이다.


그리하여  Amputee  Clinic이  있으면  pre-prosthetic  뿐  아니라  prosthetic,  training,  follow-up  등이  모두  향상  될  수가  있는  것이다.



2.  환상통


1)  동동의  관리(환상지  및  환상통:  phantom  Limb  phantom  pain)

절단  수술은  대  수술이라  할  수있으며  피부로  부터  시작하여  뼈까지  모든  조직을  포함하므로  특히  아픈  수술에  틀림없다. 

수술전에  동통이  심하여  절단  수술을  받기로  합의한  사람의  경우  수술하고  나서도  그  동통이  사라지지  않는다면  수술의  결과를  의심하게되고  자칫  고질적인  아픔이  남게  된다. 
그러므로  적당한  진통제를  투여하여  동통을  감소시켜주는  것이  현명하다.
그리고  환부를  안정시켜서  휴식을  취할수  있게  함으로서  동통을  예방할수  있도록  한다.

너무  일찍  운동을  시키는  것은  동통을  유발  할  수있을  뿐아니라  그렇지  않아도  혈액순환  상태가  불량한  피부에게는  치명적인  충격일수  있다.
 
 
2)  환상지와  환상통(PHANTOM  Limb  and  phantom  pain)

환상지  혹은  환상  감각은  절단된  부분이  아직도  남아있는  듯한  착각을  말하며  이는  정상적인  현상이다.

환자는  없는  다리로  걸으려하고  없는  손  끝으로  가려운  곳을  긁으려  하기도  한다.
이러한  현상이  생기는것은  다리나  팔의  tactile,  proprioceptive,  painful  stimili  가  계속  뇌의  피질을  자극하고  있기  때문에  절단  후  우리가  이것을  기억하기  때문이다. 
절단전에  아프던  다리는  환상통으로  기억하게  된다.
 
6세  미만에서의  절단,  선천성  절단,  나병과  같이  서서히  오는  절단에서는  이러한  현상이  없다.
환상  감각은  시간이  가면  없어지게  마련인데  그  과정은  마치  망원경이  줄어들듯이  줄어들다가  나중에는  stump  끝에  남아  있다가  없어진다.

환상통은  전환자의  1/2  내지  1/3  에서  일시적으로  생기는데  10~15%에서는  꽤  심하다.
나타나는  양상은  간헐적이기도  하지만  지속적일수도  있으며,  "waxing  and  waning"  현상을  보일때도  있다.  대게는  trigger  area  가  있으며  끽연,  방뇨,  방사시에  유발되기도  한다.  Neuroma  가  원인이  될수도  있다.
그러나  환상통의  원인을  찾을  수  없는  경우가  80%나  된다는  것은  놀라운  일이다.
환상  감각은  시간이  경과하면  자연  소실  되기  때문에  별다른  치료는  필요  없을  때가  많다.
그러나  환상통은  환상  감각보다  더  오래  가고  또  없애  보려고  노력을  한다  해도  그  효과는  일정하지  않다.

우선  자세한  병력을  알아야  하는데  우선  확인을  할것은  가족력,  교육상황,  동통의  성질,  의사와의  관계,  가족관계,장래소망  등이다. 
이학적  소견으로는  의지  착용으로  발생한  상처나  neuroma  를  볼수  있고  bone  fragment  나  stitch  abscess  혹은  infection을  볼수  있다.
 
환상통이라  해도  진정제나  간단한  격려의  말이  효과를  볼때도  있고  의지를  착용하면  효과적일수도  있다.
소  대변을  배설시  악화하는  경우에는  교감신경  차단이나  교감  신경  절제술이  효과적이  될  수도  있다.
 
Neuroma  가  있을  경우에는  국소  마취제와  steroid를  혼합  주사하면  좋다.

초음파  치료가  neuroma  에  좋다고  하는  학자도  있지만  효과가  일정치  않다고  하는  측도  있다.
고질적인  neuroma  에는  수술적  방법이  남아있으나  이때는  neuroma자체를  제거하기  보다는  근위부에서  그리로  가는  신경의  절단이  효과적일  것이다.
 

3.  부종의관리

수술후  부종의  발생은  어쩔수  없는  치유  과정의  일부분이므로  막을  수는  없다.
그러나  이를  가능한한  최소한으로  제한하지  못하면  동통이  유발되고  상처  치유가  지연된다.
부종의  생성  이유를  살펴보면  외상,  상처  치유  지연,  dependency,  정맥염,  불충분한  압박  등을  들  수가  있다.
 
부종을  관리하는  방법으로는  환부의  elevation  과  압박  붕대법등이  있으나  elevation  의  방법은  그  자체가  불충분할  뿐  더러  느리기  때문에  pylon을  착용  시키기  곤란하고  또  오래  elevation  함으로  서  flexion  contracture가  오기  쉽다.
 

4.  붕대감는  방법

1)  soft  Dressing

거즈와  탄력붕대로서  압박하는  것으로  환부  염증이  있거나  하여  자주  관찰이  필요  할때  쓰는  방법이다.

-  특별히  훈련할  필요가  없으므로  아무나  시행할수  있어서  좋다. 
 
-  그대신  부종과  동통의  관리면에서는  떨어진다. 
-  그리고  상처의  치유가  늦어지는  것이  또  하나의  단점이다. 
-  수술후  초기에는  적당한  체위를  취해야  부종을  줄일수  있다.
-  체위를  바꿀때는  환부를  다치지  않도록  조심해야  한다.
 
어떻든  현재  우리  실정으로는  이  방법이  대부분의  병원에서  쓰는  방법이며  구미에서도  가장  맣이  사용되고  있다.
이  방법의  일반적인  원칙은 

-  원  부위에  Tension을  더  줄것 
-  원형으로  감지말고  대각선으로  감을것 
-  한  관절  위까지  감을것  압박이  골고루  가게하고  주름지거나  접히지  않을것 
-  의지  착용시에만  제외하고는  항상  할것 
-  의지를  착용하기  좋게  모양을  만들면서  감을것  등이다.

Elastic  bandage는  보통  2개를  봉합하여  사용하는  것이  압력을  계속  유지  할  수있어서  좋고  tump가  stabilize  될때까지  약  1년  가량  착용해야  하며  압력이  감소되면  항상  다시  감든가  새것으로  감아야  한다.

잘못  감으면  지혈대의  역할을  하는결과로  안감는  것만  못  할수가  있다.
weaning  하는  시기를  정하는  것은  하루동안  안감고  지내보고  다음날  의지  착용이  힘들면  다시  감고  힘들지  않으면  해방이라  할수  있다

1)  붕대감는  방법

<사진1>
 
그림은  하퇴절단시  붕대를  감는  방법입니다.
 
뒤쪽에서  시작하여  봉합면을  모으면서  앞으로  감아온다.
그림처럼  8자  형태로  감되  압력은  차차  감소  하면서  감으면서,  슬관절  상부에서  끝낸다.





<사진2>

그림은  대퇴  절단시에  감는  방법입니다.
 
뒤쪽  끝부분에서  시작하여  대각선  방향으로  앞으로  감으면서,  8자  모양으로  감으면서  압력은  감소시키며  감는다. 
그리고  위쪽은  골반을  가로  질러  건측의  iliac  crest에서  걸치고,  뒤로돌아  절단지  쪽으로  다시  돌아  adductor  roll  이  생기지  않도록  잘  감는다.


5.  절단자의  심리

팔이나  다리를  잃는  충격은  배우자를  사별하는  아픔만큼이나  크다고  하거니와  사람은  그  신체  일부를  잃을때  신체적  뿐아니라  심리적으로  크나큰  타격을  받게된다.
 
절단자는  자기의  "body-image"  상실  때문에  "패자의  심리"  에  젖어있게  되며  가족이나  친구  혹은  고용주나  사회로  부터  따돌림을  받을까  불안하게  되고  이제  다시는  자기  다리를  되돌려  받을수  없다는  슬픔에  떨게  된다.

절단자의  재활이  효과적으로  이루어지려면  잘  맞는  의지를  맞추어  주어야  함은  물론  이려니와  동시에  "마음의  상처"를  쓰다듬어  주는데  우리의  시간과  노력을  아끼지  말아야  할  것이다. 
건전한  적응을  못하면  끝내  "불구"  라는  자책감에서  헤메이게  된다.
재활  과정은  각  분야에  참여하는  "팀  접근"이  유효  할  것이며  환자  분  아니라  가족이  같이  참여하는  상담이  또한  중요할  것이다.

하여간  절단자에게  가장  필요한  것은  하루  속히  불안한  심리를  떨어버리고  장래를  내다보며  자신을  갖고  다시  이러서려는  용기가  중요한것이다.

-  장애를  딛고  일어서면  전보다  훨씬  높은데서  별을  바라볼  수  있는것처럼.


6.  욕  창
 
석고  또는  견인으로  장기간  누워있어야  하는  환자,  특히  노인에서  오기  쉽다.

고  energy  외상,  관절  주위  혹은  피부  운동이  제한된  곳의  골절  때에도  호발한다.
일반적으로  자연  치유되려면,  10~14일  정도  걸린다.
 
피부  손상이  있을때에는  외상에  대한  수술적  치료가  지연되고,  이는  다시  욕창을  유발  할수  있다.
따라서  예방이  중요하다.
이미  생긴  상처는  그  상태에  따라,  창상  치료후  피부  이식  또는  봉합을  한다.